• 2020年漢中生育保險報銷標準和報銷比例流程條件政策解讀

    2020-04-30 15:04:50 來源:現代語文網

    生育保險是國家通過立法對懷孕分娩的女職工給予生活保障和物質幫助的一種社會政策。通過向生育女職工提供生育津貼,產假以及醫療服務等方面的待遇,保障他們因生育而暫時喪失勞動能力的同時有基本的經濟收入和醫療保健。2020年漢中生育保險報銷標準、報銷比例、報銷條件有哪些政策規定,一起來了解吧。2020年漢中生育保險報銷必須符合以下2個條件:1.符合國家省、市、計劃生育政策規定。2.分娩或實施計劃生育手術時,用人單位已為其參加生育保險,且連續足額繳納生育保險滿12個月,具體來看看詳細政策規定吧。2020年漢中生育保險報銷標準和報銷比例流程條件政策解讀

    一、2020年漢中生育保險報銷標準和報銷比例流程條件政策

    為貫徹落實《國務院辦公廳關于全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施的意見》(國辦發〔2019〕10號)精神,根據《關于印發<漢中市生育保險和職工基本醫療保險合并實施方案>的通知》(漢市醫保發〔2019〕46號)的要求,自2020年1月1日起我縣正式實施生育保險與城鎮職工基本醫療保險合并工作。

    一個堅持

    兩項保險合并實施將堅持盡力而為、量力而行的基本原則,將根據基金收支結余情況適時動態調整生育保險費率,逐步增強基金統籌共濟能力,逐步增強風險防范意識和制度保障能力。

    四個統一

    1、統一參保登記

    參加職工基本醫療保險的在職職工同步參加生育保險。

    2、統一基金征繳和管理

    生育保險基金并入職工基本醫療保險基金,統一征繳,統籌層次一致。按照用人單位參加生育保險和職工基本醫療保險的繳費比例之和確定新的單位費率。

    3、統一醫療服務管理

    兩項保險合并實施后實行統一定點醫療服務管理,生育醫療費用實行醫療保險經辦機構與定點醫療機構直接結算。

    4、統一經辦和信息服務

    經辦管理統一由基本醫療保險經辦機構負責,實行信息系統一體化運行。

    兩險合并,你需要知道的

    六件事

    01、關于繳費基數和繳費比例

    繳費基數:用人單位以上年度全部職工工資總額為繳費基數,職工工資收入高于全市上年度全口徑城鎮單位就業人員平均工資300%的,以300%作為繳費基數;低于全市上年度全口徑城鎮單位就業人員平均工資60%的,以60%作為繳費基數。

    繳費比例:生育保險和職工基本醫療保險合并后,所有用人單位繳費比例為6.5%,職工個人不繳納生育保險,原職工個人醫療保險費繳費比例2%保持不變。

    02、關于生育保險待遇享受條件

    1.職工所在單位參加醫療生育保險,并按時足額繳費,連續繳費滿12個月且仍繼續繳費的;

    2.符合《中華人民共和國婚姻法》、《陜西省人口與計劃生育條例》等國家、省、市人口和計劃生育政策規定的;

    3.在定點醫療機構分娩、施行人工終止妊娠手術,以及在定點計劃生育技術服務機構施行計劃生育手術的。

    03、關于生育保險待遇標準

    (一)生育醫療費

    1.參保女職工因生育和人工終止妊娠手術在定點醫療機構發生的符合醫療保險統籌基金支付范圍規定的生育醫療費(包括產前檢查費、接生費、輸血費、手術費、住院費和藥費)在控制總費用的基礎上實行定額補貼,由醫保經辦機構與定點醫療機構按月直接結算。

    2.定額結算標準為:

    (1)二級醫院順產的1750元,難產的2100元,剖宮產的3600元。

    (2)三級醫院順產的2300元,難產的2500元,剖宮產的4400元。

    (3)一胎多育,每多生育一胎醫療費用增加800元。

    (4)懷孕4個月以下終止妊娠的600元;懷孕4個月以上終止妊娠的800元。

    3.生育并發癥。在分娩過程中發生的胎盤早剝、產后出血(出血量≥500ml)、羊水栓塞、子宮破裂、宮頸裂傷、子宮內翻、產科彌散性血管內凝血(DIC)、羊膜腔內感染等8種并發(合并)癥的醫療費用,由生育保險基金支付,一種并發(合并)癥增加500元,兩種及以上增加1000元。除此之外的生育并發(合并)癥,參照職工醫保住院比例報銷。

    (二)生育津貼

    計發女職工生育津貼的產假時間按《女職工勞動保護特別規定》執行,生育津貼標準按照用人單位上年度職工平均工資標準(即用人單位上年度單位職工工資總額的平均數)計發。其中:妊娠4個月以下流產的,享受15天生育津貼;妊娠4個月以上(含4個月)流產的,享受42天生育津貼;單胎正常產、剖宮產的享受98天生育津貼,難產的增加15天;生育多胞胎的,每多生育1胎增加15天。

    符合《陜西省人口與計劃生育條例》規定獎勵產假期間的待遇由用人單位支付。

    04、關于生育保險就醫管理

    (一)參保人員因分娩或人工終止妊娠在基本醫療保險定點醫療機構就醫的,參保人員持本人社保卡、生育登記證明相關資料在醫院醫保經辦窗口辦理住院就醫登記備案。由定點醫療機構經辦窗口核對資料后,通過結算系統辦理就醫登記備案,出院時通過醫保結算系統直接進行結算,應由生育保險基金支付的生育醫療費由定點醫療機構先行墊付,并按規定(約定)與醫保經辦機構結算。

    (二)定點醫療機構發生的符合職工基本醫療保險用藥范圍、診療項目和醫療服務設施標準規定的因生育引起疾病的醫療費用,由生育保險基金按規定標準支付;屬于生育并發癥,未進行實質性治療的,生育保險基金不予支付。其他疾病的醫療費用,按職工基本醫療保險政策規定執行。

    (三)女職工因公出差、探親、休假,或派駐異地工作等特殊原因在本市以外當地定點醫療機構生育或終止妊娠的,其生育醫療費用先由個人墊付,出院后由用人單位或家屬持相關證明資料到參保地醫保經辦機構報銷。

    05、關于生育保險費用結算

    (一)生育醫療費

    參保人員發生符合生育保險服務范圍和支付標準的醫療費用,按以下情況結算:

    1.在市內定點醫療機構發生的屬于生育保險基金支付范圍的醫療費用,由醫療保險經辦機構按規定與定點醫療機構直接結付,個人負擔由個人以現金與定點醫療機構結算,也可使用本人(或其親屬)社會保障卡醫保個人賬戶支付。

    2.女職工在本市以外當地定點醫療機構生育或終止妊娠的,其生育醫療費用先由個人墊付,治療終止后90日內由用人單位或家屬持計劃內生育證明、注明妊娠起止時間終止妊娠術的診斷證明、嬰兒出生醫學證明原件及復印件、住院費發票原件、病歷首頁復印件、費用清單等資料到參保地醫保經辦機構報銷。

    (二)生育津貼

    1.企業及自收自支事業單位女職工生育期間停發工資的享受生育津貼待遇,其生育津貼由用人單位按照職工原工資標準逐月墊付,產假結束后,由個人提供下列資料,用人單位提出申請,醫保經辦機構按照規定撥付給用人單位:

    (1)漢中市參保職工生育津貼申請表;

    (2)嬰兒出生醫學證明原件及復印件; 或終止妊娠術的醫學證明 (須注明妊娠起止時間);

    2.對累計繳納醫療保險費12個月以上,因破產、兼并、出售、租賃等原因導致失業的女職工,從正式轉入失業之日起十個月內生育的,生育醫療費用在生育保險基金中按規定支付,并按規定享受生育津貼待遇,已按月領取失業保險金的,由生育保險基金補足差額部分。

    3.黨政機關、全額撥款事業單位和差額撥款事業單位等財政預算單位女職工生育期間不停發工資,不享受生育津貼。

    06、關于生育保險不予報銷費用

    1.早孕反應及保胎發生的醫療費用;

    2.不孕癥治療發生的醫療費用;

    3.因犯罪、酗酒、自傷、他傷造成終止妊娠的醫療費用;

    4.嬰兒發生的各項費用;

    5.女職工生育因醫療事故發生的醫療費用;

    6.女職工出國或者港、澳、臺地區生育發生的醫療費用;

    7.實施人類輔助生殖術發生的費用;

    8.按有關政策規定不予支付的其他情形。

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